Diagram Ishikawy: jak znaleźć przyczyny problemu w procesie

Diagram Ishikawy, nazywany też wykresem Ishikawy, diagramem przyczyn i skutków lub diagramem rybiej ości, to schemat pokazujący związki między problemem a jego możliwymi przyczynami. Analiza zaczyna się od opisania problemu, a następnie obejmuje zebranie przyczyn w zespole i uporządkowanie ich w kategorie.

Przyczyny wpisane na wykres pozostają hipotezami, dopóki nie zostaną sprawdzone. Zgodność opinii uczestników warsztatu może wskazać kierunek badania, ale nie potwierdza jeszcze mechanizmu powstawania problemu. Potrzebne są dane z procesu, obserwacja pracy lub próba zmiany pozwalająca ocenić, czy wskazany czynnik rzeczywiście wpływa na wynik.

Powracający błąd w rozliczeniach, reklamacje tego samego rodzaju czy opóźnienia dokumentów mogą mieć kilka nakładających się przyczyn. Osoby uczestniczące w procesie widzą je z różnych miejsc: jedna rejestruje braki, inna poprawia dane, kolejna czeka na decyzję. Wspólna analiza pozwala połączyć te obserwacje i ustalić, co wymaga sprawdzenia. Poniżej opisano budowę diagramu, dobór kategorii, przebieg pracy oraz przykład z obiegu faktur.

Co to jest diagram Ishikawy i jak jest zbudowany?

Diagram Ishikawy to rodzaj diagramu, który ilustruje związki przyczynowo-skutkowe i porządkuje możliwe przyczyny jednego problemu. Narzędzie opracował Kaoru Ishikawa, japoński specjalista zarządzania jakością. Wykres przyczynowo-skutkowy, diagram przyczyn i skutków oraz diagram rybiej ości, po angielsku fishbone diagram, to nazwy tego samego narzędzia.

Wykres Ishikawy ma budowę przypominającą szkielet ryby. Pozioma oś skierowana w prawo prowadzi do pola z opisem skutku, czyli analizowanego problemu. Do osi dochodzą pochyłe linie oznaczające główne kategorie przyczyn. Od nich odchodzą mniejsze gałęzie z przyczynami i podprzyczynami.

Na diagramie warto zachować wyraźną różnicę między kategorią a przyczyną. „Informacje” to obszar poszukiwania. „Dokument trafia do weryfikacji bez danych potrzebnych do decyzji” opisuje możliwy mechanizm. Kolejna gałąź może wyjaśniać, dlaczego tych danych brakuje. Dzięki temu zapis prowadzi od ogólnego obszaru do konkretnej sytuacji w procesie.

Diagram można czytać w obu kierunkach. Od problemu ku mniejszym gałęziom prowadzi pytanie „dlaczego?”. W kierunku głównej osi sprawdza się, jaki skutek może wywołać dana podprzyczyna. Taka lektura pozwala wychwycić przypadkowe hasła, które dotyczą organizacji, lecz nie wyjaśniają badanego problemu.

Przykładowo sam „brak szkolenia” wymaga doprecyzowania: jakiej wiedzy brakuje, w którym zadaniu jest potrzebna i jak jej brak prowadzi do błędu. Jeżeli zespół nie potrafi odtworzyć tego związku, zapis wymaga dalszego badania.

ASQ opisuje diagram Ishikawy jako narzędzie identyfikowania możliwych przyczyn i porządkowania ich w użyteczne kategorie. Taką rolę należy zachować również podczas interpretacji gotowego wykresu.

Na czym polega metoda 5M i jakie kategorie przyczyn stosować?

Metoda 5M w przyjętym tutaj wariancie dzieli przyczyny na pięć grup: ludzie, metody, maszyny, materiały i zarządzanie. Nazwy angielskie to odpowiednio Manpower, Methods, Machinery, Materials oraz Management. W wariancie 5M+E dochodzi Environment, czyli środowisko i otoczenie wykonywania pracy.

Kategorie wyznaczają obszary poszukiwania. Mają pomóc zespołowi zauważyć czynniki pomijane podczas swobodnej dyskusji. Nie określają z góry, gdzie znajduje się przyczyna ani która grupa będzie najważniejsza.

Nazewnictwo wariantów nie jest całkowicie jednolite. ASQ opisuje zestaw 6M zawierający między innymi pomiar, czyli Measurement. Podkreśla również możliwość dostosowania kategorii do analizowanego obszaru. Warto więc zapisać wybrany zestaw na początku warsztatu, aby uczestnicy rozumieli jego znaczenie.

W procesach biurowych „materiałem” bywa dokument lub zestaw danych, a „maszyną” aplikacja. Takie tłumaczenie może jednak utrudniać rozmowę. Prościej zastosować nazwy odpowiadające codziennej pracy uczestników.

Zestaw można uzupełnić, jeśli poza nim pozostają istotne czynniki. W analizie realizacji zamówień mogą przydać się osobne kategorie dotyczące dostawców, przekazań między działami albo zasad podejmowania decyzji. W procesie sprzedaży znaczenie mogą mieć również warunki rynkowe i konkurencja, o ile da się wskazać ich związek z badanym skutkiem.

Przypisanie przyczyny do grupy ma służyć czytelności. Niektóre zapisy pasują do kilku kategorii: brak zastępstwa dotyczy zarówno ludzi, jak i organizacji pracy. Można umieścić go w obu miejscach i oznaczyć powiązanie. Ważniejsze jest ustalenie, co dzieje się z zadaniem podczas nieobecności pracownika, niż rozstrzygnięcie sporu o nazwę ości.

Kiedy stosować diagram Ishikawy, a kiedy lepiej go pominąć?

Diagram Ishikawy sprawdza się przy problemie, który się powtarza i może mieć kilka przyczyn. Przedmiotem analizy może być określona wada produktu, błąd w rozliczeniach, jedna kategoria reklamacji lub opóźnienia na wybranym etapie obsługi.

Przydaje się także wtedy, gdy uczestnicy procesu różnie wyjaśniają problem. Zapisanie propozycji na wspólnym schemacie pozwala porównać je i ustalić, jakie informacje rozstrzygną rozbieżności. Praca zespołowa daje dostęp do wiedzy o różnych etapach, również o sytuacjach, których nie widać w raportach.

Jeżeli przyczyna jest potwierdzona, a sposób usunięcia problemu znany, rozbudowany warsztat może być zbędny. Gdy dokument utknął z powodu konkretnego błędu systemu, najpierw trzeba przywrócić jego prawidłowy obieg. Osobna analiza ma sens, jeśli awaria wraca albo nie wiadomo, dlaczego powstała.

Inaczej wygląda sytuacja, gdy firma jednocześnie mierzy się z zaległościami, poprawkami, niejasną odpowiedzialnością i wielokrotnym przekazywaniem spraw. Jeśli analiza potwierdza, że problemy mają wspólne źródło w konstrukcji procesu, potrzebna jest jego przebudowa. Usuwanie pojedynczych przyczyn nie wystarczy, gdy obowiązująca ścieżka pracy nadal odtwarza te same zakłócenia.

Punktem wyjścia może być mapowanie i analiza danych lub audyt procesów. Diagram Ishikawy może pomóc zbadać wybrane odstępstwo podczas tych prac, ale nie zastąpi oceny całego przepływu i zaprojektowania nowego sposobu działania.

Jakie są zalety i ograniczenia diagramu Ishikawy?

Wykres Ishikawy porządkuje informacje i pokazuje hierarchię możliwych przyczyn. Ułatwia dopisywanie kolejnych propozycji, łączenie wiedzy uczestników oraz wskazanie miejsc wymagających obserwacji. Gotowy schemat jest czytelnym zapisem tego, co zespół zamierza zbadać.

Trudności pojawiają się przy przypisywaniu przyczyn do grup oraz przy rozbudowanych problemach. Duża liczba gałęzi może zaciemnić związki, zwłaszcza gdy jeden czynnik wpływa na kilka innych. W takim przypadku warto zawęzić skutek albo podzielić analizę na odrębne diagramy.

Narzędzie samo nie odróżnia przyczyny prawdziwej od domniemanej. Liczba karteczek, głębokość gałęzi czy przekonanie uczestników nie pokazują wielkości wpływu na problem. Diagram daje podstawę do dalszego zbierania danych, ale ocena znaczenia poszczególnych przyczyn wymaga osobnego sprawdzenia.

Jak zrobić diagram Ishikawy krok po kroku?

Przygotowanie wykresu Ishikawy zaczyna się od jasnego opisu problemu, a dopiero potem od szukania przyczyn. Uporządkowana kolejność pracy ogranicza ryzyko dopasowywania wyjaśnień do rozwiązania zaproponowanego na początku spotkania.

1. Opisać problem faktami. Ustalić, co się wydarza, gdzie, kiedy, ile razy i czym różni się od stanu oczekiwanego. „Brakuje ludzi” to propozycja wyjaśnienia. Opis problemu powinien dotyczyć obserwowalnego odstępstwa, na przykład spraw niewykonanych w uzgodnionym terminie. Należy określić okres i zakres badania.

1. Sprawdzić skalę i znaczenie. Zestawić częstotliwość występowania problemu z jego wpływem na klienta, koszt lub terminowość. Analiza Pareto może pomóc wybrać najistotniejszą kategorię błędów. Liczba wystąpień i wartość strat mogą prowadzić do różnych priorytetów, dlatego trzeba wskazać kryterium wyboru.

1. Zebrać informacje i propozycje w zespole. Przywołać konkretne sprawy, obserwacje i dostępne zapisy. Podczas burzy mózgów uczestnicy zgłaszają możliwe przyczyny. Warto zaznaczać, które propozycje wynikają z odtworzonego zdarzenia, a które z ogólnego przekonania.

1. Dobrać kategorie i przypisać przyczyny. Zapisać problem przy głównej osi, dodać ości oraz krótkie, jednoznaczne opisy. Jeśli propozycja nie pasuje do przyjętego zestawu, można zmienić kategorię lub dopisać nową.

1. Rozwijać analizę od ogółu do szczegółu. Dla każdej przyczyny pytać, dlaczego występuje. Przyczyna bezpośrednia staje się skutkiem kolejnej podprzyczyny. Institute for Healthcare Improvement zaleca pogłębianie do poziomu, na którym można przetestować zmianę i zmierzyć jej efekty.

1. Sprawdzić kompletność i wybrać 2 do 4 przyczyny do weryfikacji. Przejrzeć słabiej rozwinięte gałęzie i ocenić związek zapisów ze skutkiem. Wybór powinien uwzględniać prawdopodobny wpływ oraz możliwość uzyskania dowodów. Głosowanie może ustalić kolejność badania, ale nie potwierdza przyczyn.

1. Zapisać zadania badawcze. Dla wybranych hipotez ustalić potrzebne dane, sposób sprawdzenia, osobę odpowiedzialną i termin. Po warsztacie zespół powinien wiedzieć, jakie ustalenie pozwoli podjąć kolejną decyzję.

Szablon diagramu Ishikawy do pobrania

Szablon diagramu Ishikawy w Excelu służy do zapisania wyniku warsztatu i zaplanowania weryfikacji przyczyn. Pracę z nim warto rozpocząć od opisu problemu faktami: co się wydarza, gdzie, kiedy i jak często.

Zawiera edytowalne ości z kategoriami 5M dla produkcji albo zestawem dla procesów biurowych oraz miejsca na przyczyny i podprzyczyny. Osobna tabela pozwala zapisać wybrane hipotezy, sposób ich sprawdzenia i status: „zweryfikowana”, „odrzucona” lub „do sprawdzenia”.

Po uzupełnieniu diagramu trzeba określić, jakie dane pozwolą ocenić każdą hipotezę. Formularz pomaga uporządkować tę pracę; rozstrzygnięcie nadal wymaga analizy procesu.

Pobierz szablon diagramu Ishikawy w Excelu

Jak sprawdzić, czy przyczyna z diagramu jest prawdziwa?

Przyczyna wpisana na diagram jest hipotezą, dopóki nie sprawdzi się jej na danych albo w odpowiednio przygotowanej próbie. Najpierw trzeba określić, jaki ślad pozostawiłby w procesie zakładany mechanizm.

Przyczyna bezpośrednia wyjaśnia najbliższe zdarzenie, na przykład zatrzymanie dokumentu u nieobecnego akceptującego. Przyczyna źródłowa opisuje mechanizm prowadzący do takich zdarzeń, na przykład brak ustalonego zastępstwa i przekierowania spraw. Usunięcie jej powinno ograniczać powtarzanie problemu w badanym zakresie.

Sprawdzenie można oprzeć na historii spraw w systemie, obserwacji pracy lub krótkiej próbie w jednym obszarze. Przy hipotezie dotyczącej zastępstw warto porównać przebieg podobnych spraw podczas nieobecności i poza nią. Trzeba uwzględnić ich rodzaj oraz obciążenie zespołu. Sam dłuższy czas w okresie urlopowym może mieć inne wyjaśnienie.

Brak gotowego raportu nie oznacza braku informacji. Pomocne bywają rejestry reklamacji, zgłoszenia serwisowe, korespondencja i daty przekazania dokumentów. Jeśli zapisy nie pozwalają odtworzyć przebiegu, można przez uzgodniony okres prowadzić prosty rejestr zdarzeń. Należy jednak zaznaczyć, jakiego zakresu dotyczą uzyskane dane.

W diagnozie przeprowadzonej przez Sigla Consulting w firmie produkcyjnej analizowano pogorszenie terminowości. Nieobecność w zespole planowania zbiegła się z silnym spadkiem terminowości. Porównanie przebiegu wskaźników pokazało jednak, że terminowość pogarszała się już wcześniej. Zidentyfikowano także zależność pracy od nieformalnej, nieudokumentowanej praktyki planowania. Nieobecność pogłębiła problem, którego mechanizmy działały już wcześniej. Skupienie działań wyłącznie na zastępstwie pozostawiłoby je bez zmiany.

Po badaniu należy uporządkować przyczyny według ocenionego wpływu i siły dowodów. Każda powinna otrzymać status: zweryfikowana w badanym zakresie, odrzucona albo nadal wymagająca sprawdzenia. Można potwierdzić mechanizm w części przypadków, pozostawiając inne otwarte.

Przygotowanie i weryfikacja hipotez są elementem szkolenia Problem Solving, w którym Sigla wspiera zespół w pracy analitycznej. Po przetestowaniu działania naprawczego potrzebna jest zmiana standardu pracy: określenie nowej zasady, odpowiedzialności i kontroli jej stosowania. Bez tego rozwiązanie może zanikać wraz z końcem bieżącej mobilizacji.

Jak wygląda diagram Ishikawy na przykładzie procesu biurowego?

Przykład pokazuje diagram dla problemu z obiegu dokumentów: faktur kosztowych zatwierdzanych po terminie płatności. Jest to przykład poglądowy, a nie opis konkretnego projektu Sigli.

Roboczy opis brzmi: „W analizowanym okresie część faktur kosztowych przekazanych do obiegu przed terminem płatności otrzymała akceptację dopiero po jego upływie. Opóźnienia dotyczą dokumentów wymagających zatwierdzenia przez działy merytoryczne i prowadzą do monitów dostawców oraz naliczania odsetek”.

Przed rzeczywistym warsztatem opis trzeba uzupełnić datami badanego okresu, liczbą takich faktur oraz ich udziałem w całym zbiorze. Należy też ustalić, z jakim wyprzedzeniem dokument musi wpłynąć, aby mógł przejść obowiązującą ścieżkę. Faktury dostarczone tuż przed terminem warto analizować oddzielnie.

Do pierwszego sprawdzenia można wybrać brak zastępstw, brak numeru zamówienia oraz tygodniowy rytm akceptacji. Historia dokumentów pozwoli ustalić, na którym etapie faktury oczekiwały najdłużej. Następnie trzeba sprawdzić, czy opóźnione sprawy wiążą się z nieobecnością, ustalaniem właściwej osoby lub oczekiwaniem na dzień zatwierdzania.

Warto uwzględnić również faktury obsłużone terminowo. Jeśli mają te same braki, hipoteza wymaga doprecyzowania: być może problem pojawia się dopiero przy połączeniu kilku czynników. Na tym etapie powstaje plan sprawdzenia przyczyn, bez przesądzania o rozwiązaniu.

Jeżeli oczekiwanie i poprawki dotyczą całego obiegu, właściwym kolejnym krokiem może być audyt procesów finansowo-księgowych, pozwalający przeanalizować powiązania między etapami.

Jakie błędy najczęściej psują analizę Ishikawy?

Analizę Ishikawy najczęściej psuje źle opisany problem i szukanie winnych zamiast przyczyn. Prowadzący powinien reagować, gdy rozmowa oddala się od obserwowalnych zdarzeń.

• Problem opisany oceną lub gotowym rozwiązaniem. „Brakuje ludzi” zawęża dyskusję do obsady, zanim zostanie sprawdzone źródło zaległości. Potrzebny jest opis niewykonanego zadania, terminu i zakresu odstępstwa.
• Kategoria „ludzie” traktowana jako lista winnych. Zapis „pracownik się pomylił” wymaga pytań o warunki wykonania zadania, dostępne informacje i działanie kontroli. Samo wskazanie osoby nie wyjaśnia powtarzalności błędu.
• Analiza w pojedynkę lub bez osób znających istotny etap. Zespół może wtedy przeoczyć sposób wykonywania pracy i oprzeć diagram wyłącznie na procedurze. Przyczyny dotyczące przekazań wymagają wiedzy obu stron.
• Zbyt ogólne przyczyny. „Komunikacja” lub „brak czasu” nie określają, co należy sprawdzić. Trzeba zapisać, jaka informacja nie dotarła, do kogo, kiedy i jaki miało to skutek.
• Zakończenie pracy na gotowym rysunku. Bez zadań badawczych propozycje pozostają opiniami. Sposób przejścia do danych opisano w części o weryfikacji przyczyn.

Warto również sprawdzać, czy kolejne pytania pozostają związane z analizowanym skutkiem. Gałąź prowadząca do ogólnego hasła „kultura organizacyjna” może wymagać powrotu do konkretnego zachowania i zdarzenia. Dalsze pogłębianie ma sens, jeśli zwiększa możliwość sprawdzenia mechanizmu.

Najczęściej zadawane pytania o diagram Ishikawy

Czy diagram Ishikawy można zrobić w Excelu albo online?

Tak. Diagram można przygotować w Excelu, Wordzie lub narzędziu online do tablic i diagramów. Na warsztacie wystarczy tablica albo flipchart, jeśli wszyscy uczestnicy widzą zapisy i mogą je uzupełniać. W narzędziu warto zachować wynik analizy, datę oraz status hipotez. Szablon Excel, opisany w sekcji o materiale do pobrania, zawiera również tabelę do śledzenia weryfikacji przyczyn.

Czym różni się diagram Ishikawy od metody 5 Why?

Diagram Ishikawy porządkuje wiele możliwych przyczyn w różnych obszarach. Metoda 5 Why prowadzi w głąb wybranego wyjaśnienia przez kolejne pytania „dlaczego?”. Oba narzędzia można łączyć, pogłębiając wybrane ości. Nie ma obowiązku zadawania dokładnie pięciu pytań. Analizę rozwija się do użytecznego poziomu szczegółowości, a uzyskany łańcuch zależności również wymaga sprawdzenia.

Kto powinien brać udział w analizie Ishikawy?

Osoby znające etapy, na których problem powstaje, jest przekazywany dalej lub wykrywany. Warto uwzględnić wykonawców pracy, przedstawicieli współpracujących zespołów i osobę prowadzącą spotkanie. Potrzebny jest również udział lub dostęp do osoby uprawnionej do zatwierdzenia działań naprawczych. Skład powinien odpowiadać zakresowi problemu, aby zespół mógł odtworzyć przebieg spraw i uzyskać potrzebne informacje.

Co zrobić, gdy problem wraca mimo działań naprawczych?

Powrót problemu uzasadnia ponowne sprawdzenie jego przyczyny oraz stosowania uzgodnionego standardu pracy. Jeśli w Twojej firmie podobne odstępstwa utrzymują się mimo podejmowanych działań, można porozmawiać o zakresie diagnozy i wsparciu zespołu w analizie. Umów bezpłatną konsultację.

Dariusz Goluch

Prezes Zarządu, Sigla Consulting

Prezes Zarządu Sigla Consulting. Odpowiada za realizację projektów, certyfikowany praktyk Lean Management. Prowadzi transformacje od analizy stanu obecnego po standaryzację.

ProcesyPoradniki lean